その他出版物注文フォーム 2024.03.30 NAHAオリジナル出版物 申し込みフォーム 申し込み日（必須） 病院名（必須） 会員非会員 メールアドレス（必須） 送付先郵便番号（必須） 送付先住所（都道府県からご記入ください）（必須） 電話番号（必須） ご担当者のお名前（必須） 領収書の宛名 ご注文内容 オリジナル出版物 ★会員限定でお求め頂けます。ご注意下さい！ チェックボタンにチェックを入れて数量を入力して下さい ※チェックボタンを外すと、数量が入っていてもカウントされません 商品番号 商品名 数量 1 オリジナルカルテ（500枚）￥5,500 数量 2 カルテ【追加用】（500枚） ¥5,500 数量 3 証明書（2枚複写x50枚x10冊） ¥5,500 数量 4 同意書（2枚複写x50枚x10冊） ¥6,600 数量 5 問診票（皮膚病用）（50枚x10冊） ¥6,600 数量 6 小計算書（2枚複写x50枚x20冊） ¥5,500 数量 送料について 送料はご注文者様のご負担となり￥1,100を加算させて頂きます ご注文合計金額 送料含む合計金額 （円） お支払い方法 お支払い方法は3種類あります。下記セレクトボタンで選択してください（必須） —以下から選択してください—銀行振込ゆうちょ銀行郵便振替 振込・振替先 銀行振込 ゆうちょ銀行 郵便振替 三菱UFJ銀行 品川駅前支店 普通 No.1017250 〇一九店（ゼロイチキュウ店) 当座 No.0401939 東京郵便局 00170-7-401939 その他 ご質問がありましたらこちらからお願いします (任意) Δ
