オリジナル出版物申し込みフォーム試作 2024.08.27 NAHAオリジナル出版物 申し込みフォーム 申し込み日(必須) 病院名(必須) 会員非会員 メールアドレス(必須) 送付先郵便番号(必須) 送付先住所(都道府県からご記入ください)(必須) 電話番号(必須) ご担当者のお名前(必須) 領収書の宛名(必須) ご注文内容 オリジナル出版物 ★会員限定でお求め頂けます。ご注意下さい! ※必ず、ご希望商品のチェックボックスにチェックを入れてから数量を入れて下さい ※商品名を外すと、数量が入っていてもカウントされません 商品名(必須) 数量 オリジナルカルテ(500枚)¥5,500 カルテ【追加用】(500枚) ¥5,500 証明書(2枚複写x50枚x10冊) ¥5,500 同意書(2枚複写x50枚x10冊) ¥6,600 問診票(皮膚病用)(50枚x10冊) ¥6,600 小計算書(2枚複写x50枚x20冊) ¥5,500 送料について 送料はご注文者様のご負担となり¥1,100を加算させて頂きます ご注文合計金額 送料含む合計金額 (円) お支払い方法 お支払い方法は3種類あります。下記セレクトボタンで選択してください(必須) —以下から選択してください—銀行振込ゆうちょ銀行郵便振替 振込・振替先 銀行振込 ゆうちょ銀行 郵便振替 三菱UFJ銀行 品川駅前支店 普通 No.1017250 〇一九店(ゼロイチキュウ店) 当座 No.0401939 東京郵便局 00170-7-401939 その他 ご質問がありましたらこちらからお願いします (任意) Δ